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读经临证体会
时间:11-06-27 13:30:07 来源:中西医结合学报 作者:李小荣 点击:   收藏"中华医学研究会"

1 高梁之变,足生大丁
    学习经典,必须搞清楚其本义,在此基础上进一步探索其在学术研究及临床应用中的价值。这就是说,学习必须忠于原意,而应用发挥可根据每个人的理解进行。对《素问•生气通天论》中“高梁之变,足生大丁”的学习研究也可以遵循上述原则。
    对本句的理解,争议之处在一个“足”字。目前中医教材中通行的观点是:高,通膏,即脂膏类食物。梁,通粱,即精细的食物。变,灾变,害处。足,胡澍注:“足,当作是字之误也。是犹则也。”丁,通疔。即过食膏粱厚味,就会使人发生疔疮。吴昆注:“膏粱之人,内多滞热,故其病变,能生大疔。”《内经选读》五版教材中有另一种观点,以王冰为代表,他说:“膏粱之人,内多滞热,皮厚肉密,故内变为丁矣。”“所以丁生于足者,四支为诸阳之本也,以其甚费于下,邪毒袭虚故尔。”王冰为次注《素问》的一代大家,其学术贡献,厥功甚伟。但对本句的注释,致成后世讥讽其诟病。如《新校正》云:“按丁生之处,不常于足,盖谓膏粱之变,饶生大丁,非偏着足也。”《素问经注节解》注云:“热毒伤人,无处不到,岂必在足?注言丁生于足,误矣。”
    余读经不深,对《内经选读》五版教材关于本句的注解深信不疑,但随着临证日久,发现临床中由过食膏粱厚味,诱发糖尿病者甚多,而糖尿病的重要并发症——糖尿病足,十分常见,则又反思王冰之所注,似乎也颇合情理。也许王冰当年也观察到久食膏粱厚味,内热蓄积,致成消渴,继而并发脱疽(即糖尿病足),故有此注语。《素问•奇病论》载:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《灵枢•痈疽》也载:“发于足趾,名脱疽,其状赤黑,死不治。”后世诸瑞章《卫生宝鉴》消渴篇云:“消渴患者,足膝发恶疮,至死不救。”可见,古代医家对糖尿病足(中医称“消渴脱疽”)有很深的了解。查《内经》所载,有的反映了生命现象的普遍规律,有的则是医家观察和积累的关于病理变化的局部经验,也有的可能离今年代久远,用今天的眼光来看未必完全正确,甚至有些荒唐。我们不能对古人求全责备,这也是大凡经典总会引起后世争议的原因,但这无碍我们对其的学习、研究、发挥。如王冰所注未必全合经义,但从局部的临床现象分析,也不无道理,我们尽可循此思路发其奥微。
    近曾治一位远亲,因糖尿病足求诊于余。患者65岁,素嗜甘美肥厚之品,有高血压病史7~8年,3年前诊断为糖尿病,长期服用西药维持血糖,近4个月来发现右足中趾疼痛,渐渐不能屈伸,行步困难,曾用西药内服外治,竟无寸效。遂要求中医治疗。诊患趾皮肤凉,呈紫褐色,伴有麻木、灼痛、感觉迟钝,不能屈曲,皮肤无破损。经云:“高梁之变,足生大丁。”当先控制原发病,节制甘美肥厚之品。处方以清热凉血、活血行瘀为法:丹皮12 g,赤芍15 g,川芎15 g,红花9 g,水蛭9 g,三棱15 g,莪术15 g,木瓜12 g,炙地龙15 g,红藤30 g,连翘12 g,生甘草4.5 g,川牛膝12 g。水煎服,2次/d,第3次加较大量水煎透后,去药渣,浸患足,1次/d,30 min/次。以上方加减化裁治疗4个月,患者足趾皮肤转红、无痛、可屈伸,症状基本消除,继续治疗以巩固疗效。

2 粗守形,上守神
    《灵枢•九针十二原》:“小针之要,易陈而难入,粗守形,上守神,神乎,神客在门,未睹其疾,恶知其原。刺之微,在速迟,粗守关,上守机,机之动,不离其空,空中之机,清静而微,其来不可逢,其往不可追。知机之道者,不可挂以发,不知机道,叩之不发,知其往来,要与之期,粗之暗乎,妙哉工独有之。”《内经》为我们描绘了一位高明的针灸医生

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